die versteckten Kosten von Versicherungsbetrug

In etwa einem Fünftel aller bekannten Fälle von Gesundheitsversorgung Betrug, sind die Verbraucher die Täter nach der Berufsgenossenschaft. Bis auf einen Bruchteil der Rest beinhalten Anbietern.
"Ich weiß nicht Betrug am Verbraucher leicht", sagt Greg Anderson, Direktor Corporate Finance Untersuchungen Blue Cross-Blue Shield of Michigan. "Wir haben 4,5 Millionen Kunden und wenn jeder ein tut $ 1 in Betrug, das ist $ 4.500.000. Das lohnt Aufmerksamkeit auf." Aber Provider Betrug ist, wo die größeren Dollar weit sind.

Das ist nicht überraschend, sagt der Anti-Fraud Koalition Mahon. "Ein Verbraucher hat ein Gesundheits-Plan, Kfz-Versicherung, eine Vision Plan, vielleicht Zahn-, sondern ein Anbieter hat die gesamte Patientenpopulation, die gesamte Palette von Tests und Behandlungen und die Fähigkeit, eine sehr breite Palette von Drittzahlern Rechnung zu stellen. Auch in einem Managed-Care-Einstellung, wenn ich ein Anbieter bin, bin ich in einem oder zwei Dutzend Pläne teilnehmen, sowie alle fee-for-Service-Pläne ", betont er.

In der Entschädigung Welt, Anbieter von Betrug in eine der beiden Kategorien fallen, ob es das Werk eines einzigen Arzt, eine organisierte Bande oder ein Krankenhaus oder eine Klinik ist: Abrechnung von Leistungen nicht erbracht - testet nicht gegeben, Chirurgie nicht getan, egal, nicht vorgesehen - und upcoding. Ein Arzt kann nur einen Augenblick mit einem Büro Patienten, sondern Rechnung für eine vollständige Bewertung zu verbringen, zum Beispiel, oder Rechnung für Fußchirurgie, wenn er etwas mehr als schneiden Sie die Fußnägel eines Pflegeheims Patienten tat. "Das Konto für 100 Prozent des Anbieters Betrug Fee-for-Service-Pläne", sagt Anderson.

Aber 85 Prozent der Patienten mit Arbeitgeber-basierte Berichterstattung sind jetzt in einer Art von Managed Care Plan eingeschrieben. Unter Pläne, die nicht vollständig capitated, die meisten der gleichen Variationen des Anbieters Betrug noch gelten. Neue Methoden werden auch Schwellenländer. Kirk J. Nahra, General Counsel für den National Health Care Anti-Fraud Association, bemerkte in einem 1997 erschienenen Artikel in Benefits Law Journal, dass Betrug weiterhin die altmodische Art und Weise gedeihen. Das ist, weil "fee-for-Service-Transaktionen deutlich überlegen in nahezu jeder Managed-Care-System weiter", schrieb er. Bei einigen HMOs Verringerung der Rolle der - oder Abschaffung - Gatekeeper sind solche Transaktionen nicht zu verschwinden.

Wenn Anbieter das finanzielle Risiko zu teilen, haben sie jedoch einen Anreiz, weniger zu versorgen - und das kann ein kleines Problem zu erkennen sein. Dies könnte von einfachen unzureichende Behandlung der "automatischen" Vermittlung von kränker reichen - und damit teurer Patienten an Spezialisten außerhalb des capitated Netzwerk, vielleicht im Austausch für Schmiergelder. Es könnte auch solche subtilen wirkt wie die Errichtung von unbequemen Service-Standorte oder Termin Stunden für Managed-Care-Patienten "entwickelt, um Patienten Verkehr zu unterdrücken," Nahra schrieb.

Zunächst, Betrug Kader wird diese Art von Missbrauch durch die statistische Auswertung erkennen, prognostiziert er. Aber er warnt davor, dass gesetzlich gültigen Nachweises wird nicht einfach sein. In einem Fall, wo ein Anbieter systematisch niedrige Dienste capitated Patienten erbracht hat, zum Beispiel, wird Staatsanwälte haben zu zeigen, dass die Bereitstellung von reduzierten Pflege ist ein "System zu betrügen."

Versicherer sagte der HIAA, sie hätten eine breite Palette von Managed-Care-Anbieter Betrug aufgedeckt. Ripoffs reichten von der Unterschlagung von Kopf-Zahlungen zu fälschen neue enrollee Registrierungen, fälschlich Erhöhung Begegnung Preise in dem Bemühen, zukünftige capitated Zahlungen illegal Balance-Billing Patienten und überhöhte Gebühren für Zuzahlungen zu erhöhen. Auch Ärzte unterladen für copays in einem Versuch, mehr Patienten zu locken, entweder mehr capitated Zahlungen zu sammeln oder die Versicherung Informationen benutzen, um falsche Behauptungen vorlegen.

In noch einem anderen Managed-Care-Regelung, die Gatekeeper oder PCP Schmiergelder im Austausch übernimmt für die Vermittlung fast ausschließlich - und mehr als oft ist wirklich notwendig - insbesondere Spezialisten, sagt Greg Anderson, Direktor der Untersuchungen für Michigan Blau CrossBlue Shield. Obwohl einige Pläne zu belohnen Ärzte halten Verweise auf ein Minimum, können Ärzte, die Schmiergelder anzunehmen mehr als wettmachen für alle Anreize könnten sie verwirkt. Und, sagt Anderson, "Schmiergelder sind wirklich schwer zu beweisen."

Einige Forscher vermuten auch, dass private capitated Pläne für übermäßige Labordienstleistungen und Prüfung von einigen Krankenhaus Notaufnahmen, die ihnen in Rechnung separat berechnet. Eine andere Variante: routinemäßig Patienten aufzunehmen, um 11:55 Uhr statt 00.05 Uhr, für einen zusätzlichen Tag Aufenthalt sammeln.

höhere Versicherungsprämien

Die kanadische Koalition gegen Versicherungsbetrug definiert Versicherungsbetrug wie jede Handlung oder Unterlassung im Hinblick auf illegale Beschaffung eine Versicherungsleistung - in anderen Worten, jede Aktion, wo ein Kläger geht weg mit dem Geld, dass er oder sie nicht berechtigt ist. Versicherungsbetrug umfasst eine vollständige Palette von betrügerische Handlungen. Beispiele hierfür sind: vollständig hergestellt Ansprüche, Inflation oder Polsterung echte Ansprüche, falsche Angaben über die Versicherung Anwendungen und internen Betrug.

Betrügerische Ansprüche stellen etwa 10 bis 15% der Forderungen ausgezahlt. Allgemeine Versicherungsbetrug beträgt rund 1,3 Milliarden Euro pro Jahr in Kanada. Honest Versicherungsnehmer durch erhöhte Prämien zahlen diese Kosten. Wenn die Maut auf anderen gesellschaftlichen Ressourcen berücksichtigt ist, kostet Versicherungsbetrug eine zusätzliche $ 1 Milliarde pro Jahr. Die Polizei muss untersuchen Verbrechen, in denen die Details verändert worden sein, so dass die Untersuchung teurer und zeitaufwendig sind, oder die in der Tat nie stattgefunden; Feuerwehrleute ihr Leben riskieren und verbrauchen wertvolle Ressourcen zu Brandstiftung Feuer zu löschen, das Feuer Streckenposten die Ursache für das Feuer, Gesundheit Dienstleister Behandlung von Patienten in Brandstiftung Feuer verletzt oder inszenierte Unfälle oder die gefälschte Verletzung geltend machen.

höhere Kosten für Ihre Krankenkasse

Amerikaner zahlen ungefähr $ 1 Billion Gesundheitskosten pro Jahr. Nach dem United States General Accounting Office, ist 10 Prozent von dem, was wir verbringen auf medizinische Versorgung in betrügerischer Absicht im Dienstleistungssektor nicht gerendert, Überladung, doppelte Gebühren und anderen gesundheitlichen Betrugsdelikte in Rechnung gestellt. Das bedeutet, dass 100 Milliarden Dollar pro Jahr in betrügerischer Absicht in Rechnung gestellt!

Wie viel Gesundheit kann 100.000.000.000 $ geliefert werden?

100.000.000.000 $ würde jeden Mann, jede Frau und jedes Kind in den Vereinigten Staaten und Kanada ein komplettes Gesundheits-Untersuchung sowie physikalische geben

100.000.000.000 $ würde für 20 Millionen Tage in der Intensivstation in einem Krankenhaus zu bezahlen.

100.000.000.000 $ würde für 40 Millionen CT-Scans zu zahlen.

Einige gemeinsame Betrug zur Sorge für die Versicherer;

Arbeitgeber Betrug

Es gibt zwei Arten des Arbeitgebers Betrug in Workers Compensation: das, was behauptet verwandt und das, was von der Politik Prämien ist. Dies ist ein Bereich, wo andere außerhalb der Ansprüche Funktion, Premium-Auditoren, zum Beispiel müssen für verdächtige Aktivitäten wachsam sein.

Arbeitgeber Ansprüche Betrug liegt vor, wenn ein Arbeitgeber wissentlich entstellt die Wahrheit, um zu vermeiden, verweigern oder einen Ausgleich erhalten im Namen seiner Mitarbeiter; oder wissentlich Lügen über den Leistungsanspruch zu erschweren oder zu ermutigen, einen Mitarbeiter frei, eine Forderung. Arbeitgeber Premium Betrug tritt wissentlich liegt, um eine Workers Compensation Versicherung bei weniger als der richtigen Geschwindigkeit zu erhalten, z. B. :

Misrepresenting das Risiko der Exposition für eine bestimmte by versichert; Untererfassung Gehaltsabrechnung, mis-Klassifizierung Gehaltsabrechnung, die Berichterstattung eine Verletzung unter versicherten Unternehmens "A", wenn in der Tat die verletzten Mitarbeiter war ein Angestellter der unversicherten "B", Lügen über die Eigentumsverhältnisse hohe Erfahrung Änderungen zu vermeiden.
einige rote Fahnen:

Der verletzte Arbeiter ist ein neuer Mitarbeiter

Der Kläger nahm unerklärliche viel Zeit off vor dem beanspruchten accidentinjury

Die angebliche Verletzung auftritt vor oder kurz nach einem Streik, Entlassung, Werksschließung, Job Kündigung, Kündigung von Betriebsverlagerungen etc. ...

Anwalt Betrug

Derartige Betrügereien entsteht, wenn Juristen wissentlich beteiligt int die Täuschung der Wahrheit, um entweder zu sichern oder zu verweigern Entschädigung für ihre Kunden und oder sich selbst. Z.B.:

Wissentlich Unterstützung eines Kunden bei der Verfolgung einer falschen Behauptung

Soliciting eine Person eine Klage einreichen

Wissentlich verfolgt Sammlung von einem Pfandrecht der Rechtsanwalt weiß, als betrügerisch

Ähnliche Straftaten dass Futtermittel Betrug, wie die Annahme Gegenleistung aus oder zahlen Berücksichtigung Ärzte, Lieferanten oder andere für Überweisung von Klienten oder Abwicklung der Fälle.
red flags:

Die Mehrheit der Ansprüche, worin ein Recht frm beteiligt ist, sind äußerst Bedenklichkeit

Ein Brief der Vertretung empfangen wird, aber die Klägerin bestreitet Darstellung oder Treffen mit dem Anwalt.

In was als Aufforderung Betrug bezeichnet, haben mehrere Mitarbeiter vom gleichen Arbeitgeber ähnlichen Verletzungen gemeldet und von der gleichen Kanzlei vertreten.

Einsteller Prüfer Betrug

Dies geschieht, wenn ein Anspruch Person absichtlich entstellt die Wahrheit, um entweder verweigern oder einen Anspruch, oder anbietet oder akzeptiert jede Form der Gegenleistung für die Überweisung oder die Erfüllung eines Anspruchs. Wenn der Betrug Entschädigung in Form von "kick-backs" als Belohnung für die Bestätigung mit einem Vertrag oder Geschäft beinhaltet, sind diese Betrüger besonders schwer zu erkennen, da die Entschädigung direkt an den Arbeitnehmer ausgezahlt und nicht durch die Firma Bücher gehen. Irgendwann ist es passiert, dass ein Mitarbeiter eine ungenannte Interesse an einer Transaktion, dass die Ergebnisse in Schaden von der Gesellschaft, weil der Preis des Vertrages ist nicht im besten Interesse des Unternehmens hat. Beispielsweise.:

Akzeptieren ein Geschenk wie einen Fernseher oder eine Reise von einem Anbieter im Austausch für implizite Versprechen der Empfehlungen.

Wissentlich Befassung an einen Lieferanten, wenn die Dienste dieser Anbieter nicht in Austausch für eine Gegenleistung erforderlich sind.

Änderung der Beweismittel in einem Anspruch, um Verweigerung oder die Genehmigung zu unterstützen.
red flags

Uneinheitliche Anwendung der Sparmaßnahmen oder eine Vereinbarung über der Gebühr zahlen

planen.

Sloppy Einhaltung der Verfahren für Überweisungen an externen Anbietern oder Erhöhung der Verwendung von einem bestimmten Anbieter.

Persönliche Beziehungen mit einem externen Auftragnehmer

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